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장기기증희망서약

사랑의 장기기증 희망등록 서약서

성명*
주민등록번호*
전화번호*
주소*
정보수신여부*
기증형태*

운전면허증에 장기기증 의사표시를 원하십니까?

운전면허증 신규발급, 갱신, 재발급시 표시할 수 있습니다.

법정대리인 동의 (미성년자인 경우)

성명
주민등록번호
관계
서명

「장기등이식에관한법률」제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조와 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」제7조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

2024년 06월 17일

신청인 (서명하기)

1. 개인정보 수집‧이용 목적
  가. 장기등 기증희망 등록자 식별
  나. 장기등 기증희망 등록증 및 뉴스레터 발송 등

2. 수집하는 개인정보의 항목
  가. 필수항목 : 이름, 전화번호, 주소, 기증형태
  나. 선택항목 : 법정대리인 정보(성명,주민등록번호, 관계)

3. 개인정보 보유기간
  가. 등록 취소 시 : 지체 없이 파기
  나. 사망 시 : 사망 후 1년

[장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별표1] 등록에 관한 기록의 보존에 관한 사항]
1. 등록기관의 장은 장기등기증자, 장기등기증희망자 또는 장기등이식대기자의 등록을 하였을 때에는 그 등록신청서와 첨부 서류를 다음 각 목의 기간 동안 보존해야 한다.
  나. 장기등 기증희망자 등록의 경우
  1) 장기등의 적출이 이루어지지 않은 경우 : 사망 후 1년

4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리
 장기등 기증희망 등록 시 입력하는 개인정보 수집에 동의하지 않을 수 있으며, 미동의 시 장기등 기증희망 정보가 등록되지 않습니다.

5.개인정보의 제3자 제공
  가. 제공 기관 : 경찰청
  나. 제공의 법적 근거 : 장기등 이식에 관한 법률 제6조제2항1호, 제31조2항3호
  다. 제공 목적 : 장기기증희망등록 운전면허증 표기
  라. 제공하는 개인정보항목 : 주민등록번호 , 성명

<기타 고지 사항>
개인정보 보호법 제15조1항제2호에 따라 정보 주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.
개인정보 처리사유개인정보항목수집 근거
기증희망등록자 등록에 관한 사무성명, 주민등록번호장기등 이식에 관한 법률 시행령 제29조의2